| « | 1-7 дней жизни | » |
В родильном доме здорового новорожденного рекомендуется помещать в одной палате с мамой, однако он может выхаживаться и в детском отделении, отдельно от матери. Совместное пребывание матери и новорожденного в родильном доме имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость новорожденных и родильниц внутрибольничными инфекциями, происходит колонизация организма ребенка материнскими микроорганизмами. Противопоказания для совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом отделении определяются в каждом конкретном случае индивидуально. Чаще всего в послеродовом отделении здоровый доношенный новорожденный выхаживается в кроватке. Для одетых и запелёнутых доношенных новорожденных нормальная температура в помещении составляет 24 гр. С. Для недоношенных новорожденных температура в комнате должна быть выше, около 28 гр. С. Выхаживание в кроватке имеет большие возможности при постоянной температуре окружающей среды. Если доношенный новорожденный одет и запелёнут, то он защищен от холода практически так же, как одетый взрослый. И для ребенка, и для его мамы всегда очень важен непосредственный телесный контакт. Многообещающий метод “кенгуру” быстро распространяется по всему мир. В научных кругах он получил название непосредственного живого контакта, но он больше известен, как метод “кенгуру” из-за сходства метода с выхаживанием сумчатыми животными своих детенышей. Мать, выхаживающая своего ребенка по методу “кенгуру”, большую часть времени общения с ребенком, держит его вертикально, лицом к себе, между молочными железами, при этом у ребенка есть постоянная возможность свободного грудного вскармливания. Метод “кенгуру” - это безопасная и эффективная альтернатива обычному уходу за новорожденными, состояние которых достаточно стабильное. Постоянный контакт матери и ребенка обеспечивает поддержание нормальной температуры тела, предотвращает развитие гипотермии, облегчает грудное вскармливание, позволяет наблюдать за состоянием ребенка.
Новорожденные в тяжелом состоянии или недоношенные дети выхаживаются в инкубаторе, так как в этом случае легче наблюдать за состоянием ребенка, цветом кожи, проводить мониторинг основных жизненно важных функций организма. Тем не менее, при выхаживании ребенка в кувезе (инкубаторе) необходимо строго следить за температурой тела. Потери тепла с поверхности головы, которая составляет 20% от всей поверхности тела, являются очень важными и существенно влияют на состояние ребенка. Потерю тепла можно предупредить, надев на ребенка шапочку.
Ежедневный туалет новорожденного проводят утром перед кормлением. Ребенка взвешивают, измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными тампонами, смоченными в дистиллированной воде, от наружного угла глаза к переносице. Уже со второго дня жизни ребенка пеленают, оставляя открытыми ручки, надевают распашонку и шапочку. Подмывают ребенка при каждом пеленании проточной водой движениями спереди назад.
В настоящее время не рекомендуется использовать повязки и дополнительное подвязывание пуповины для ускорения ее отпадения, а также обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.). Нужно просто следить за тем, чтобы пуповинный остаток был сухим и чистым, предохранять его от загрязнения, а также от повреждения при пеленании или использовании одноразовых подгузников. В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с жидким мылом и осушить чистой ватой или марлей.
Пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение двух недель. Окончательное заживление пупочной ранки происходит в течение трех-четырех недель после рождения. При ежедневном осмотре пуповинного остатка отмечаются стадии естественного отделения пуповины: пуповинный остаток подсыхает, уменьшается в объеме, становится более плотным, приобретает темно-коричневый оттенок, отделяется от тела ребенка. В момент отпадения пуповины дно пупочной ранки покрыто тонкой кожей.
Нельзя насильственно удалять пуповинный остаток, так как подобная процедура опасна и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность этой процедуры не доказана, а потенциальная опасность очевидна. Следует отметить, что таких рекомендаций нет ни в одном учебнике или нормативно-правовом документе, нет описания подобной манипуляции и в работах зарубежных авторов.
“Пограничные состояния” у новорожденных
В период новорожденности ребенок проходит несколько испытаний, так называемых “пограничных состояний”, которые не требуют лечения, но могут привести к нежелательным осложнениям. Период новорожденности - это период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением этих состояний.. Пограничными они называют потому, что иногда при плохом уходе или попытке какого-либо вмешательства эти “пограничные состояния” могут стать симптомами заболевания.
Потеря веса. В первые 3-5 дней ребенок теряет в весе от 100г до 250-300г, что является физиологическим явлением и не должно вызывать тревоги. Слишком большая первоначальная потеря веса - более 10% - должна настораживать. Потеря веса напрямую зависит от объема высасываемого молока, введения жидкости, времени первого прикладывания ребенка к груди, от температуры и влажности окружающей среды. Обычно к 3-4 дню жизни ребенок перестает терять в весе. С 5-6 дня вес начинает постепенно увеличиваться. Здоровый новорожденный должен прибавлять каждый день примерно 20-30г. Если прибавка в весе прекращается, это значит, что ребенок недоедает и нужно обратиться к врачу.
Физиологическое покраснение (эритема). Отмечается в течение первых 1-2-х дней жизни, интенсивность и длительность этого состояния зависит от степени зрелости ребенка. После исчезновения физиологической эритемы появляется пластинчатое шелушение кожи, которое держится в течение 4-6 дней. Это состояние не требует специального лечения, необходимо обрабатывать кожу увлажняющими средствами, разработанными специально для ухода за новорожденным.
Милиа - расширенные сальные железыс обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Выглядят как тонкостенные пузырьки с прозрачным, молочно-белым или творожистым содержимым. Обнаруживаются сразу при рождении ребенка. Пузырьки располагаются в области лица, шейных складок, на волосистой части головы, реже - на других частях тела. Причина этого состояния окончательно не ясна, но многие связывают это с повышенным содержанием материнских гормонов. Специальной обработки или какого-либо лечения при этом не требуется.
Токсическая эритема. Проявляется разнообразными высыпаниями на коже в виде единичных или множественных красных пятен, узелков или пузырьков. Появляются элементы обычно на 3-5 день жизни на лице, на наружной поверхности рук и ног, на ягодицах, на волосистой части головы. Специального лечения это состояние не требует, и обычно через 2-3 суток проявления токсической эритемы бесследно исчезают.
Половой криз. Проявляется увеличением и набуханием молочных желез независимо от пола ребенка. У девочек это может сопровождаться кровянистыми выделениями из влагалища на 3-4 сутки после рождения, однако встречается это достаточно редко. Нагрубание молочных желез достигает максимального развития на 8-10 день жизни, часто отмечается выделение секрета, напоминающего молоко. Обычно состояние ребенка не нарушается, но кожа над молочными железами может быть покрасневшей, припухшей, горячей на ощупь. Уменьшение нагрубания происходит через 1-2 недели. Специального лечения это состояние не требует, более того, категорически запрещается выдавливать секрет из молочных желез, обрабатывать дезинфицирующими средствами. Развитие полового криза объясняется влиянием материнских гормонов - снижением концентрации эстрогенов в организме ребенка. Отмечено, что у детей с выраженным половым кризом период новорожденности протекает более гладко, у них менее выражена максимальная убыль первоначального веса тела, они меньше болеют.
Транзиторная полицитемия- повышенное содержание эритроцитов. Встречается у некоторых новорожденных и сохраняется в течение первых дней жизни. Содержание эритроцитов у всех новорожденных выше этого показателя у взрослых и детей старшего возраста.
Физиологическая желтуха. Наблюдается на первой неделе жизни примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. В некоторых странах частота встречаемости желтухи достаточно высока, например, в Японии, Индии, странах Средиземноморского региона. Эти различия в распространенности частично обусловлены генетическими особенностями, но также могут быть связаны с особенностями питания в регионе. Физиологическая желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов у новорожденных, которые отличаются от детей старшего возраста количеством и свойством гемоглобина. Также это связано с временной несостоятельностью ферментов печени, разрушающих гемоглобин и выводящих билирубин. Именно повышенное содержание билирубина вызывает желтушную окраску кожи. Максимальное количество билирубина отмечается у новорожденных на 3-4 день, именно в этот момент появляется желтушное окрашивание кожи. Угасание и исчезновение физиологической желтухи происходит к 7-8 дню, специального лечения это состояние не требует. Физиологическая желтуха редко бывает у детей с выраженным половым кризом.
Мочекислый инфаркт. Изменение цвета мочи, которое наблюдается достаточно редко в первую неделю жизни. Моча приобретает желто-кирпичный или оранжевый цвет, на пеленке остается желтое пятно, что обусловлено отложением мочевой кислоты в виде кристаллов. Нередко мочекислый инфаркт сопровождается изменениями в анализе мочи - обнаруживаются лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий. Все эти изменения проходят к концу первой недели, но если они обнаруживаются в более позднем возрасте, это может быть признаком заболевания.
Физиологическая диспепсия новорожденных(транзиторный катар кишечника). Проявляется в изменении цвета и консистенции стула у новорожденных на первой неделе жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого или оливкового цвета, - выделяется в течение первых 1-2 дней, реже на 3-й день жизни. В дальнейшем стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (появляются комочки, слизь, стул более жидкий), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета, зеленоватого, белого). При анализе кала могут отмечаться слизь, лейкоциты, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Через 2-3 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразным) и более однородным по окраске (желтым). При микроскопическом исследовании кала вышеописанные изменения уже не встречаются. У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, процесс очищения кишечника от мекония происходит быстрее, так как молозиво (грудное молоко в первые дни после родов) обладает послабляющим эффектом.
Транзиторная гипертермия. Возникает на 3-5 сутки жизни и при оптимальных условиях выхаживания ребенка встречается очень редко. Отмечается повышение температуры тела, иногда до 38 градусов С и выше, ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых, большая потеря веса и другие признаки обезвоживания. Наиболее распространенная точка зрения о причинах транзиторной гипертермии - обезвоживание, нарушение водного баланса. Способствует развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24 градуосв С, расположение кроватки около батареи отопления, под прямыми солнечными лучами). При свободном исключительно грудном вскармливании транзиторная гипертермия практически не встречается. Транзиторная гипертермия требует вмешательства - ребенка оставляют свободным от пеленок, назначают дополнительное количество жидкости.
Транзиторный иммунодефицит. У здоровых родителей при нормальном течении беременности и неосложненных родах ребенок рождается практически стерильным. С первых минут жизни организм новорожденного встречается с различной патогенной и условно-патогенной флорой. Местами контакта микробов с организмом ребенка является кожа, слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, желудочно-кишечного тракта, легкие. При этом первой защитой на пути проникновения микробов и вирусов является система местного иммунитета и неспецифические факторы защиты (врожденные внутренние механизмы поддержания генетического постоянства организма, которые обладают широким диапазоном противомикробного действия). Определенная защита новорожденного обеспечивается молоком матери, содержащим Т-лимфоциты, макрофаги, полиморфно-ядерные лимфоциты, секреторные иммуноглобулины. Вот почему так широко пропагандируется раннее прикладывание ребенка к груди и грудное вскармливание.
Кавернозные гемангиомы. В возрасте 1-2-х недель у ребенка возможно появление красноватых выпуклых образований – кавернозных гемангиом (доброкачественных опухолей из сосудистой ткани). При их интенсивном росте необходимо обратиться к хирургам для решения об удалении с помощью лазера. Пигментные родимые пятна в виде коричнево-черных пятнышек обычно не увеличиваются в размерах, они не представляют опасности и лечения не требуют. У выходцев из азиатских стран рождаются дети, родимые пятна которых располагаются в крестцовой области. Очень большие, слабо окрашенные, покрытые волосками родимые пятна следует удалять, так как они могут перерождаться в злокачественные опухоли.
Патронаж новорожденных –это программа наблюдения детей в течение первого месяца жизни.
После выписки из роддома к Вам будут приходить педиатр и медсестра из районной детской поликлиники. Независимо от Вашей прописки и наличия медицинского полиса патронаж новорожденных осуществляется бесплатно по месту фактического проживания.
Сведения о новорожденном передаются в детскую поликлинику из роддома после выписки. Если у Вас были домашние роды или малыш появился на свет в другом городе, то нужно самим сообщить о рождении ребенка в детскую поликлинику по месту жительства.
Первый осмотр участковый педиатр должен провести в течение 2-3-х дней после выписки из роддома. Если у ребенка есть врожденные заболевания, если он родился раньше срока или позже него, если он состоит в группе риска, то первый визит должен состояться в день выписки. Педиатр или патронажная сестра будут ежедневно Вас посещать в течение первых 10-ти дней жизни ребенка. При нормальном развитии новорожденного следующие осмотры должны быть проведены на 14-й и 21-й дни его жизни.
Обычно патронаж осуществляет Ваш участковый врач-педиатр или патронажная сестра. Возможен визит дежурного врача детской поликлиники, если патронаж выпадает на выходные или праздничные дни.
Что должен сделать педиатр во время первого визита к новорожденному?
Во-первых, познакомиться с родителями ребенка и условиями его жизни.
Во-вторых, выяснить, как протекали беременность и роды, как себя чувствовал малыш после рождения. Эти сведения есть в обменной карте, которую мама должна получить при выписке из роддома и передать участковому педиатру.
В-третьих, составить «родословную» новорожденного. Врач должен собрать максимально подробную информацию о заболеваниях всех близких родственников. Это позволит оценить риск появления наследственных заболеваний у Вашего ребенка.
В-четвертых, провести полный осмотр новорожденного: оценить его мышечный тонус, позу, движения в суставах ручек и ножек, рефлексы. Выслушать сердце и легкие, осмотреть пуповинный остаток.
В-пятых, осмотреть грудь кормящей мамы, пронаблюдать процесс кормления, дать практические рекомендации по грудному вскармливанию и проинформировать об особенностях питания и необходимости отдыха для кормящей женщины.
В-шестых, проинформировать об особенностях ухода за новорожденным, о закаливании и прогулках, о развитии ребенка в первый месяц жизни.
В-седьмых, сообщить телефоны детской поликлиники и службы неотложной помощи, а также сообщить о времени следующего визита.
При последующих визитах врач или патронажная медсестра каждый раз будут осматривать новорожденного, наблюдать за его развитием, прибавкой в весе, заживлением пупочной ранки, отвечать на все вопросы и обсуждать такие проблемы, как колики, срыгивание, молочница и др., рассказывать о профилактике рахита, показывать несложные приемы гимнастики и массажа. Когда ребенку исполняется месяц, патронаж завершается, и мама с ребенком сами начинают посещать поликлинику.
Наверное, Вам не терпится вернуться домой к близким, которые уже соскучились. Участковый педиатр должен осмотреть ребенка на дому в течение первых двух дней после выписки. Сообщите телефон детской поликлиники врачу в родильном доме.
Вакцинация новорожденных против туберкулеза. Наиболее эффективный способ активной специфической профилактики туберкулеза - это иммунизация вакциной БЦЖ (или БЦЖ-М). Препараты вакцины БЦЖ представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, которые, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Всем здоровым новорожденным проводят вакцинацию против туберкулеза перед выпиской из родильного дома. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра на 4-5 день жизни ребенка. Вакциной БЦЖ-М прививают новорожденных и детей раннего возраста с различной перинатальной патологией, а также родившихся с весом 2000-2500г, в настоящее время ее рекомендуется шире использовать для вакцинации новорожденных. Вводят вакцину внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча после обработки кожи 70%-ным спиртом. Образуется красное пятнышко, потом на этом месте образуется пузырек, примерно к шести месяцам образуется рубчик. Противопоказания определяются врачом в каждом конкретном случае индивидуально.
Абсолютное число осложнений связано с нарушением методики ее проведения. Наиболее распространенными из них являются технические погрешности при проведении иммунизации.
Вакцинация новорожденных против вирусного гепатита В. Всемирная организация здравоохранения рекомендует введение вакцинации против гепатита В в национальные календари прививок вне зависимости от уровня носительства Hbs-антигена. Среди различных путей передачи вирусного гепатита В важную роль играет его передача от матерей, носителей этого вируса, новорожденным, при этом инфицируются от 40% до 90% таких детей. Инфекция, приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы (злокачественной опухоли печени). Вакцинация является единственным средством профилактики вирусного гепатита В у новорожденных. Вакцинацию проводят в течение первых 24 часов жизни. Предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.